Un studiu histologic detaliat al plămânilor obținut la autopsierea pacienților decedaţi de COVID-19 dezvăluie unele indicii potențiale cu privire la modul în care virusul generează daune vaselor de sânge și de ce ar putea fi el mult mai mortal decât gripa.
Un studiul mic, care a implicat doar șapte plămâni de la pacienții care au murit de COVID-19 și alţi șapte plămâni obținuți în timpul autopsiei de la pacienții care au murit din cauza sindromului de detresă respiratorie acută (ARDS) secundară gripei H1N1 în 2009, au arătat trei caracteristici distinctive ale COVID- 19:
leziuni endoteliale severe asociate cu virusul sars-cov-2 intracelular și cu membranele celulare endoteliale perturbate
tromboză vasculară pe scară largă cu microangiopatie și ocluzie a capilarelor alveolare
creștere semnificativă a vaselor de neoformaţie noi printr-un mecanism de angiogeneză intussusceptivă ( Angiogeneza intuzusceptivă cunoscută și sub denumirea de angiogeneză de divizare, este un tip de angiogeneză - proces prin care este creat un nou vas de sânge. Prin intuzusceptie, un nou vas de sange este creat prin divizarea unui vas de sange existent - în două )
"Cred că mesajul este că acesta este un virus respirator care cauzează o boală vasculară, iar deteriorarea vaselor de sânge explică insuficiența sistemică ale organelor și moartea pe care am văzut-o la acești pacienți", a declarat chirurg toracic Steven J. Mentzer, MD, Harvard Medical School, Boston.
El și colegii lui , inclusiv primul autor Maximilian Achermann de la MD, Universitatea din Witten-Herdecke, Wuppertal, Germania, a publicat concluziile lor on-line pe 21 mai în New England Journal of Medicine.
"În special, daunele endoteliale pe care le-am văzut sunt o observație importantă care ar putea explica un număr corect de observații clinice", a sugerat Mentzer într-un interviu.
El a fost precaut a sugera modul în care aceste constatări ar putea schimba sau determina tratamentele actuale.
Deși plămânii bolnavi lor de gripă au prezentat, de asemenea, leziuni alveolare difuze, Mentzer a menționat că în plămânii COVID-19, au existat de 9 ori mai multe segmente obstruate de microtrombi (P < .001).
"Deși hipoxia țesutului a fost probabil o caracteristică comună în plămâni în ambele grupuri de pacienți, speculăm că gradul mai mare de endotelită și tromboză la nivelul plămânilor de la pacienții cu COVID-19 poate genera numărul relativ mai mare ale proceselor de angiogeneză intussusceptive observate la acești pacienți", scriu Mentzer și colegii săi.
Cantitatea de angiogeneză observată a fost neașteptată, a spus el, și de aproximativ 2,7 ori mai mare decât cea observată la plămâni de la pacienții cu gripă (P < .001).
Studiul a fost realizat de o echipă de cercetători din Europa și Statele Unite care au folosit mai multe mijloace pentru a califica și cuantifica plămânii pacienților cu COVID-19, comparativ cu cei de la pacienți cu gripă și plămâni iresponsabili de control neinfectați în vârstă de 10 ani.
Toți plămânii au fost analizați folosind imagini tomografice microcomputate, analize imunohistochimice în șapte culori, microscopie electronică de transmisie și scanare, turnare prin coroziune și măsurare directă multiplexată a expresiei genice.
„Este o privire exhaustivă și concentrată asupra unui număr foarte mic de pacienți”, a spus Mentzer într-un interviu. "Pentru o varietate de motive sociale și de sănătate publică, autopsiile nu sunt într-adevăr comune în COVID-19, așa că aceasta a fost o resursă unică și am făcut echivalat aproximativ 3 ani de muncă în 2 luni."
ARDS după un alt nume?
Într- un editorial , Lida Hariri MD, PhD și C. Corey Hardin, MD, PhD, ambele de la Massachusetts General Hospital din Boston, au pus problema „unicității” rezultatelor studiului, spunând că „eterogenitatea temporală complică orice comparație directă. "
Deoarece grupurile au fost prelevate în diferite stadii ale bolii și având în vedere diferențele clinice între grupuri (niciunul dintre pacienții cu COVID-19 nu a fost intubat, dar majoritatea pacienților cu gripă au fost intubați și tratați cu setări de ventilare care sunt considerate acum dăunătoare pulmonare) , Hariri și Hardin sugerează că rezultatele nu diferențiază cele două boli în măsura sugerată de Mentzer și colab., Dar mai mult descriu eterogenitatea sindromului clinic al ARDS.
„Concluzia anchetatorilor conform căreia angiogeneza vasculară distingea patobiologia pulmonară a COVID-19 de cea a infecției cu virusul gripal la fel de sever” trebuie să fie considerată speculativă, concluzionează ei.
Jeffrey Weitz, MD, director al Institutului de Cercetare pentru Tromboză și Ateroscleroză de la Universitatea McMaster din Hamilton, Ontario, Canada, este înclinat să fie de acord.
„Cel mai important aspect al lucrării în mintea mea este confirmarea afectării endoteliale, care poate fi cauza principală a coagulopatiei și care poate contribui la patologie”, a spus el într-un interviu.
"Deoarece celulele endoteliale exprimă receptorul ACE2, iar celulele endoteliale alveolare din plămân se află în imediata apropiere a celulelor epiteliale alveolare în care virusul intră pentru prima dată, nu este surprinzător faptul că ambele tipuri de celule se infectează."
Provocarea, a spus Weitz, este cum să opriți activarea celulelor endoteliale. "Nu cred că există surprize reale aici, dar cred că disfuncția endotelială este o problemă certă, deoarece nu avem într-adevăr terapii bune pentru remedierea endoteliului".
Weitz crede că cele mai multe centre oferă pacienţilor internaţi în spital cu COVID-19 heparina la acest moment. „Toată lumea este probabil să primească doze profilactice și am mers un pic mai agresiv și oferim doze profilactice ajustate în greutate, având în vedere că obezitatea este cu siguranță un factor de risc pentru COVID-19."
El a mai spus, de asemenea, că procesele sunt în derulare în acest domeniu, inclusiv un proces de anticoagulare extinsă după externarea din spital.
"Dacă vă gândiți la factorii de risc pentru această boală, hipertensiunea arterială , diabetul, vârsta - aceiași factori de risc vascular pe care îi vedem în cardiologie. Nu sunt neapărat factorii de risc respirator, precum istoricul de astm sau BPOC, care par să vă crească șansa de a avea un rezultat rău sau pentru a obține o boală ", a remarcat Weitz.
De asemenea, Weitz a pus problema problemei utilizării termenului endotelialită. Endoteliul nu este inconjurat de celule inflamatorii pentru a crede ca acesta este un fel de vasculita . Nu este.
Mentzer a raportat că este beneficiarul subvențiilor NIH. Niciunul dintre autori nu a raportat conflicte de interese relevante pentru acest articol.
N Engl J Med. Publicat online 21 mai 2020. Text complet , Editorial